UZAKTAN ERİŞİM (VPN) TALEP FORMU

26 Şubat 2026

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
VAN İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

Kodu	Yayınlama Tarihi	Revizyon Tarihi	Revizyon No	Sayfa
BGYS.FR.05	AGUSTOS 2018	OCAK 2019	02	1/1

VAN İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ UZAKTAN ERİŞİM (VPN) TALEP FORMU

Uzaktan Erişim (VPN) Talebinde Bulunan Kullanıcı Bilgileri
Kullanıcı Tipi	☐ Kurum Personeli ☐ Firma Personeli
T.C. Kimlik No:
Adı Soyadı:
Görevi-Unvanı:
Çalıştığı Kurum / Firma:
Çalıştığı Birim / Proje:
Firma Personeli Proje Bitiş Tarihi:
Cep Telefonu:
E-Posta Adresi (@saglik.gov.tr):
VPN Erişim Bilgileri
VPN Hesabı Açılma Tarihi:
VPN Hesabı Kapatılma Tarihi:
Bağlanılacak Statik IP Adresi:
Bağlanılacak PC MAC Adresi:
Erişim Günleri / Saatleri:
Erişim Yetkileri:
Erişilecek Kurum/Sistem IP - Port:
VPN Erişim Gerekçesi:

Kurumunuz ağına uzaktan erişim için VPN hesabının açılmasını talep ediyor, yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu kabul ediyorum. Bağlantı yaparken bilgisayarımda anti-virüs bulunduracağımı ve kurum ağ güvenliğine zarar vermeyeceğimi taahhüt ederim.

Erişim Talep Eden Personel
İmza / Tarih

Onaylayan Birim / Firma Sorumlusu
Kaşe / İmza / Tarih

/ / 20

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ONAYI

Sağlık Bilgi Sistemleri Birim Sorumlusu

Destek Hizmetleri Başkanı